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(gem. 2. SVÄnG §28a, Absatz 4)
(grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen)

Familienname

Vorname

Staatsangehörigkeit

Geschlecht männlichweiblich

Versicherungsnummer

Tag der Beschäftigungsaufnahme

Straße und Hausnummer

PLZ, Ort

Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Geburtsland

Erklärung des Arbeitnehmers: Ich versichere, dass die vorstehende Angaben der Wahrheit entsprechen. Über die gesetzlich notwendige Mitführung und orlagepflicht meiner Ausweispapiere (siehe Seite 2) während der Beschäftigung bin ich hingewiesen worden.

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